Вход в личный кабинет
Ультразвуковая диагностика портальной гипертензии.
Определение синдрома портальной гипертензии характеризует состояния, при которых происходит превышение нормального уровня давления в воротной вене, обусловленное препятствием на разных участках следования крови либо другими причинами.
В зависимости от локализации препятствия току портальной крови различают внутрипеченочную и внепеченочную формы. Внепеченочная делится на подпеченочную форму, при которой препятствие находится в стволе воротной вены или ее крупных ветвях, и надпеченочную, когда нарушается отток на уровне печеночных вен или нижней полой вены [4].
Заболевания, вызывающие портальную гипертензию.
· Спленомегалия;
· Тромбоз портальных или селезеночных вен;
· Различные формы гепатита, цирроз печени, фиброз печени;
· Шистостомоз;
· Заболевания печеночных вен и нижней полой вены;
· Заболевания сердца.
Сосудистая система печени.
Кровоснабжение печени обеспечивается портальной веной (PV) и печеночными артериями (НА). С портальной веной соединяется несколько вен меньшего диаметра, выходящих из органов брюшной полости. Взаимное расположение каудальной полой вены (CVC) и аорты (Ао) также показано на рисунке. HV - печеночные вены. Вены, входящие в состав портальной системы печени: СаМ - каудальная брыжеечная; СгМ - краниальная брыжеечная; GD - гастродуоденальная; GE - желудочно сальниковая; Jej - тощекишечная; LG - левая желудочная; PD - панкреодуоденальная; S – селезеночная. (Рис. 1)
Подготовка пациента и техника сканирования печени.
Для обеспечения хорошей визуализации печени необходимо:
1. Сбрить шерстный покров в области краниальной части брюшной стенки и желательно - в области одного или двух последних межреберных промежутков, особенно у собак с глубокой грудной клеткой или при подозрении на значительное уменьшение размеров печени.
2. Животное укладывают на правый или левый бок, или дорсальное положение, а на выбритую область наносят специальный акустический гель.
3. Для исследования мелких и средних собак и кошек без значительного увеличения размеров печени обычно используют среднечастотные датчики (5 МГц и выше). Сканирование печени у крупных собак следует проводить датчиком с большей проникающей способностью (т. е. с частотой 5 МГц и ниже). Исследование, как правило, выполняют секторным или конвексным датчиком,
У мелких животных, в том числе кошек, при сканировании в поперечной и продольной проекциях изображение печени обычно можно полностью вывести на экран монитора, если использовать межреберный доступ. Но для качественного изображения необходимо, чтобы желудок животного был свободен от содержимого, особенно от газов. Датчик последовательно перемещают вначале в сагиттальных проекциях (А-С) (Рис. 2a), а затем в поперечных проекциях (D-F) (Рис 2b), чтобы вывести на экран монитора орган в максимально возможной проекции. У некоторых животных сканирование необходимо проводить также в косых и межреберных проекциях.
Ультразвуковой доступ для оценки сосудов печени.
Внепеченочная часть портальной вены расположена примерно в середине брюшной полости, вентрально по отношению к КПВ, вентральнее и правее аорты (Рис. 3). Главная портальная вена более извитая, чем КПВ и аорта. Она уходит в правую сторону тела, до вхождения в печень. Портальную вену сложно спутать с другими сосудами её стенки более толстые и яркие- гиперэхогенные.
Цветная допплерография значительно облегчает выявление и дифференциацию сосудов печени. При использовании стандартной установки цветного картирования портальный кровоток, направленный от центра к периферии, обозначается красным цветом, в то время как печеночный венозный кровоток - синим. Движение крови по артериям также осуществляется-от центра к периферии, и артериальный кровоток окрашивается красным. Интенсивность сигнала зависит от размера артерий и параметров допплер-системы, таких как усиление сигнала (gain) и порог фильтрации. (Рис. 4).
Если проводить измерения на уровне ворот печени, диаметр просвета ПВ в норме у кошек варьируется между 3,4-5,0 мм, а у собак - между 3,3-10,5 мм. При сравнении максимального диаметра просветов ПВ и АО их соотношение в норме составляет 0,71-1,25 [2].
Для вычисления скорости кровотока необходимо применить спектральный допплер. Для оценки кровотока в PV объем помещают в центр просвета сосуда и корректируют угол направления потока. В норме кровоток в портальных венах ламинарный и относительно постоянный. (Рис 5).
Среднюю скорость кровотока вычисляют по формуле:
Средняя скорость кровотока = максимальная скорость х 0,57
Средняя скорость портального кровотока в норме между 15±3 и 18±8 см/с у собак и 10-18 см/с у кошек [1].
УЗ признаки портальной гипертензии.
После того как вы четко вывели портальную вену и аорту, необходимо перевести аппарат в режим спектрального допплера, установить объём в центр сосуда и скорректировать угол направления потока, он не должен превышать 60 градусов. Далее вычисляем среднюю скорость кровотока, по формуле, описанной выше.
Портальную гипертензию можно предположить, если скорость портального кровотока значительно снижена (в среднем <10 см/сек) или же кровоток направлен в обратную сторону (гепатофугальный) (Рис. 6). Особенно при нормальной или расширенной вене [3].
Гепатофугальный поток хорошо визуализируется при цветном доплеровском картировании (Рис. 7), но для большей уверенности всё необходимо проверить спектральным допплером. Зачастую потальная гипертензия сопровождается асцитом и отёком стенки желчного пузыря и поджелудочной железы.
Вывод.
УЗИ является одним из основных методов диагностики портальной гипертензии, а также осложнений, вызванных данным синдромом. При выполнении ультразвукового исследования, врач должен уделять особое внимание состоянию сосудов печени и скорости кровотока, для полноценной оценки функции органа. УЗД позволяет врачу в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику, оценить тяжесть осложнений, определить степень и источник портальной гипертензии, а также выбрать оптимальную тактику лечения
Рис. 1
Рис.2
Рис.3
Рис.4
Рис.5
Рмс.6.
Рис.7
Список литературы.
1. Пенник Д., Д`Анжу М.: Атлас по ультразвуковой диагностике. Исследования у собак и кошек. Аквариум, серия: Практика ветеринарного врача, ISBN: 978-5-4238-0296-7, год издания: 2015.
2. dAnjou MA, Penninck D, Cornejo L, Pibarot P (2004) Ultrasonographic diagnosis of portosystemic shunting in dogs and cat. Vet Radiol Ultrasound 45:424-437.
3. Nyland TG, Fisher PE (1990) Evaluation of experimentally induced canine hepatic cirrhosis using duplex Doppler ultrasound. Vet Radiol Ultrasound 31:189-194.
4. Федосьина, Е.А. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени / Е. А. Федосьина, М. В. Маевская, В. Т. Ивашкин // Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2012. – Т.22, №.5. – С. 46-55.
Автор Морозова А.В.
Рисунок 1. Портальная система печени. Расшифровка в тексте [1].
Рисунок 2а. Расположение датчика. Ультразвуковая картина печени в норме. Рисунок иллюстрирует технику сканирования при субкостальном размещении датчика.А-С . Датчик устанавливают таким образом, чтобы получить продольную проекцию печени, и затем медленно перемещают справа (А) налево (С), внимательно просматривая все части органа (печени, L). В результате на экране монитора должны быть одновременно видны 12-перстная кишка (Duodenum), и печень, и желудок, что позволит лучше оценить состояние этих органов. Рядом с печенью визуализируется серповидная связка (Falciform ligament), которая варьируется в размере в зависимости от степени отложения в ней жировой ткани. Сосуды печени (V) на поперечном срезе выглядят как округлые анэхогенные структуры. Очень важным ориентиром при исследовании печени является желчный пузырь (GB), который располагается справа от средней линии [1].
Рисунок 2b D-F. Исследование выполняют в поперечной плоскости сканирования, начиная от краниовентральной части органа (D) и закончив его каудодорсальной областью (F). Желчный пузырь должен быть виден в правой части средней области печени (Е). Также выявляют разветвления портальной вены (PV) с гиперэхогенными стенками. Diaphragm - диафрагма; Gastric body - тело желудка; Gastric fundus - дно желудка [1].
Рисунок 3. Ультразвуковой доступ для оценки сосудов печени. Компьютерная томограмма сосудов печени в поперечной проекции (А) и их схематичное изображение при ультразвуковом сканировании из вентрального доступа (В). На томограмме видно взаимное расположение портальной вены (PV), каудальной полой вены (CVC) и аорты (Ао). При сканировании ворот печени в поперечной (С) и продольной (D) проекциях эти три сосуда обычно в норме хорошо видны у кошек и собак и должны быть одинакового размера. При измерении у каудального края печени диаметр портальной вены должен составлять не менее 65% от диаметра аорты. GB - желчный пузырь [1].
Рисунок 4. Кровеносные сосуды печени. У портальных вен стенки независимо от направления ультразвукового луча более гиперэхогенные (показано стрелкой), чем у печеночных вен. При исследовании цветным допплером портальный венозный кровоток окрашивается красным и направлен к датчику, тогда как кровоток в печеночных венах, впадающих в каудальную полую вену, окрашивается синим (кровоток направлен отдатчика). Печеночные артерии меньшего диаметра и в норме не видны [1].
Рис 5. Портальный кровоток в норме при исследовании печени спектральным допплером. PV-портальная вена [1].
Рисунок 6. Портальная гипертензия на фоне острого токсического гепатита у молодого кота. Исследование спектральным допплером портального кровотока. Скорость кровотока в главной внепеченочной PV заметно варьируется из-за ретроградного влияния колебаний давления в CVC. Здесь так же можно наблюдать гепатофугальный кровоток, т.к PV заметно расширена.
Рисунок 7. Тот же пациент. PV заметно расширена (показано стрелками). Визуализируется гепатофугальный поток крови, он окрашивается и красным, и синим цветом.