Одной из проблем в ветеринарии у кошек и собак являются заболевания грудной полости, при которых происходит накопление свободной жидкости, результатом чего является дыхательная недостаточность и нарушение гемодинамики.
Одним из таких заболеваний является хилоторакс – патологическое скопление лимфы в грудной полости.
Хилотораксимеет клинические, рентгенологические и патоморфологические особенности проявления патологии сходные с другими видами заболеваний, при которых возникает выпот в плевральную полость, создаётся смещение средостения и препятствие нормальному расправлению лёгких [1, 2, 6].
Среди экссудативных плевритов у кошек и собак хилоторакс составляет от 0,7 до 3%, а неопластические и вирусные проявления от 12 до 64% [6].
Существует несколько этиологических и патогенетических факторов приводящих к развитию заболевания.
Травма является редкой причиной хилоторакса у кошек и собак, грудной проток быстро восстанавливается, а выпоты рассасываются без лечения в течение 10-15 дней [7].
Хилоторакс может наблюдаться вследствие диффузных лимфатических нарушений, включая кишечную лимфангиоэктазию или генерализованную лимфангиоэктазию с подкожным просачивание лимфы [7].
Дилатация лимфатических сосудов (торакальная лимфангиэктазия) с экссудацией лимфы в грудную полость может являться реакцией на повышение лимфообразования в печени или лимфатического давления вследствие повышения венозного [3].
Иногда отмечают сочетание двух факторов: увеличения объёма лимфы и уменьшения дренирования в венозные коллекторы [2].
Возможными причинами хилоторакса являются новообразования в области краниальной части средостения (лимфосаркома, тимома), грибковые гранулемы, венозный тромбоз и врожденные аномалии грудного лимфатического протока [6].
У большинства животных, несмотря на тщательное обследование, основная причина хилоторакса остается невыясненной (идиопатический хилоторакс) [4, 8].
Диагностика и выбор методов лечения больных животных с хилотораксом до настоящего времени остаётся актуальной и трудноразрешимой задачей.
В отечественной литературе очень мало материала, посвящённого клинике, диагностике (морфологии), консервативному и хирургическому лечению хилоторакса у собак и кошек [1, 2, 8].
Поздняя диагностика заболевания, и существующая тактика исключительно консервативного подхода к лечению хилоторакса при выраженных клинических проявлениях приводит к пролонгированию патологического процесса, результатом которого будет развитие необратимых изменений в плевре лёгкого (фиброзирующий плеврит) [1, 4].
Стандартные методы консервативного (торакоцентез, противовоспалительная терапия) и хирургического (торакоабдоминальное, тораковенозное дренирование, плевродез, лигирование грудного лимфатического протока) на сегодняшний день являются перспективными методами лечения данной патологии, однако успех (безрецидивное течение) составляет 40 – 60% [4, 6, 8].
Целью работы является оценка результата хирургических методов лечения хилоторакса с использованием различных методов.
Материалы и методы. Материалом послужили 60 животных (кошки) с диагнозом – хилоторакс, и которые были подвергнуты хирургическому лечению в период с 2002 – 2010 гг. Хирургическое лечение предполагало: лигирование грудного лимфатического протока n-13, плевроперитонеальное шунтирование n-9, лигирование + плевродез n-25.
У 13 животных при проведении диагностической торакоскопии выявили фиброзирующий плеврит и было отказано в хирургическом лечении.
Все животные подвергнуты клиническим и дополнительным методам диагностики.
Клинический метод исследования предполагал сбор анамнестических данных о сроках и длительности проявления нарушения дыхания.
Особое внимание уделяли визуальной оценке внешнего проявления нарушений дыхательных движений грудной клетки, степени и виду одышки.
Клинические проявления заболевания практически на всех стадиях характеризовались: затруднением дыхания и одышкой — основной симптом выпота в плевральную полость. Сухим непродуктивным кашлем.
В качестве дополнительных методов исследования использовали торакоцентез, рентгенографию, морфологическое исследование полученного материала из грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО КГ, торакоскопию.
Рентгенографическое исследование грудной полости выполняли с использованием двух взаимно перпендикулярных проекций боковой и прямой (дорсо-вентральной).
Обычно рентгенологическая картина характеризовалась тотальным затемнением с характерными признаками наличия жидкости в грудной полости и каудо-дорсальным смещением каудальных долей лёгких. Тень силуэта сердца частично или полностью стёрта, отсутствие обычных острых углов рёберно-диафрагмального соединения (рис. 1а, б).
Рис. 1а. Рентгенограмма. Боковая проекция. Кошка с признаками наличия свободной жидкости в грудной полости. (Хилоторакс)
Рис. 1б. Рентгенограмма. Прямая проекция. Кошка с признаками наличия свободной жидкости в грудной полости. (Хилоторакс)
Рис. 2. Торакоцентез у кошки. Проведение процедуры в 6-7 межреберье справа
Торакоцентез (плевральную пункцию) осуществляли с диагностической и лечебной целью.
Плевральную пyнкцию проводили в 7-8-м межреберье по линии костно-хрящевого соединения слева и справа, ориентируясь на краниальный край следующего ребра.
После плевральной пункции патологическое содержимое плевральной полости эвакуировалось и подвергалось последующему исследованию.
При хилотораксе определяли транссудат молочно - белого цвета или с примесью незначительного количества крови. При центрифугировании экссудат в основном не образовывал осадок (осадок представлен элементами крови), биохимическое исследование указывало на большое количество триглицеридов свойственных хилотораксу.
Отдельно дифференцировали от псевдохилёзных выпотов (редко встречаются у животных) по содержанию холестерина и триглицеридов.
Все пунктаты из плевральной полости подвергали микроскопическому цитологическому исследованию, где исключали гнойные и неопластические процессы.
Торакоскопию осуществляли в условиях общей анестезии для детальной визуализации состояния легких и новообразований в краниальном средостении (рис. 2).
Хирургическое лечение хилоторакса предполагало проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, как открытым способом, так и эндоскопическим (торакоскопия).
Плевроперитонеальное (пассивное) шунтирование.
Рис. 3а. Имплантация дренажа у кошки
Рис. 3б. Рентгенограмма. Расположение дренажа в торакоабдоминальной полости
Цель данной методики заключается в создании сообщения и возможности оттока хилёзного экссудата в брюшную полость, где в последствие он всасывается и происходит рециркуляция лимфы в организме.
Цель данного оперативного вмешательства создания слипчивого воспаления легких в расправленном состоянии.
Лигирование грудного лимфатического протока открытым способом
Рис. 4а. Контрастная лимфография. Висцеральный лимфатический коллектор у кошки (брюшная полость)
Рис. 4б. Контрастная лимфография. Грудной лимфатический проток у кошки (грудная полость).
Под визуальным контролем через доступ грудной полости накладывали на видимый грудной лимфатический проток лигатуру из не рассасывающегося шовного материала Пролен 4-0, 5-0. Операционную рану ушивали послойно.
Цель данной методики заключалась в прекращении поступлении лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость.
В отличие от лигирования открытым способом, закрытый предполагает проведение лигирования грудного лимфатического протока эндоскопическим методом (торакоскопия) без широких доступов в грудную полость (рис. 5а, б, в).
Рис. 5а. Окрашенный грудной лимфатический проток при проведении эндоскопического (торакоскопия) лечения.
Данный вид оперативного вмешательства предполагает использование одновременно двух вышеописанных методик – лигирование и плевродез.
Цель данной методики заключается в комбинации двух методов: прекращении поступления лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость и создание слипчивого воспаления лёгкого и париетальной плевры. После чего легкое принимает расправленное положение в грудной полости и в случаях рецидива хилоторакса снижается возможность его спадения. Риск респираторной недостаточности резко уменьшается.
Мы использовали лигирование грудного лимфатического протока открытым доступом и эндоскопически.
Послеоперационное лечение включало наблюдение за возможными последствиями проведения торакальных операций. Проведение курса антибиотико - и противовоспалительной терапии. Курс антибиотикотерапии составлял пять дней, швы снимали на десятый день, после эндоскопических манипуляций на третий.
В оценке результатов лечения большое значение было уделено данным последующего клинического наблюдения за оперированными животными в сроки от десяти дней до полутора лет (см. таблицу).
РЕЗУЛЬТАТЫ И МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ТАБЛИЦАВИД ВМЕШАТЕЛЬСТВА | КОЛИЧЕСТВО | РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
ЛИГИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА | 13 | 6 |
ПЛЕВРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ | 9 | 5 |
ЛИГИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА + ПЛЕВРОДЕЗ | 25 | 3 |
Критериями явились не только клиническое состояние, но и рентгенографические методы (рис. 6а, б.).
|
|
Прогноз при хилотораксе, по мнению многих авторов, крайне сдержанный [5, 7]. При выборе методов лечения изучают причину заболевания и начинают лечение методами консервативной терапии, при отсутствии положительных результатов переходят к хирургии. Ни у одного животного мы не достигли долгосрочного положительного медикаментозного лечения.
По нашему мнению начало проведения хирургического лечения довольно условны, а сроки развития фиброзирующего плеврита непредсказуемы. В некоторых случаях мы отмечали развитие фиброзирующего плеврита через две - три недели после появления клинических признаков и не видели их после пяти месяцев заболевания (видео, рис. 7).
По нашим наблюдениям изолированный метод лигирования грудного лимфатического протока рецидивировал в шести случаях, у двух животных проведено повторное оперативное вмешательство в объеме лигирование и плевродез (рис. 8а, б).
Рис. 7. Фиброзирующий плеврит у кошки.
Рис. 8а. Хилоторакс (рецидив заболевания). Повторная лимфография грудного протока. Определяется участок реканализации.
Рис. 8б. Повторное хирургическое вмешательство. Наложена лигатура на грудной проток и проведён плевродез.
Хирургический метод, шунтирующий грудную и брюшную полость, обычно осложнялся окклюзией катетера после оперативного вмешательства. Ещё одним из недостатков является обратный ход содержимого при использовании бесклапанных катетеров.
Самым результативным методом явилось сочетание лигирования и плевродеза. Период реабилитации незначительно сократился у животных, которым проводили эндоскопическое лигирование с использованием торакоскопических методик при наложении лигатуры на грудной лимфатический проток.
Выводы. По нашим наблюдениям истинный хилоторакс у кошек не поддается консервативной терапии. Представленные результаты хирургических методов лечения хилоторакса у кошек позволяют нам сделать выводы о необходимости проведения хирургического лечения. Использование сочетанных хирургических методов позволяет добиться полной или длительной ремиссии заболевания.
1. Воронцов А.А., Щуров И.В., Ларина И.М. Некоторые особенности и результаты операций на органах грудной полости у кошек и собак. Ветеринарная клиника. 2005 №11(42), 15-17.
2. Birchard S.J., Fossum Т.W. Chylothorax in the dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283
3. Birchard S.J., Ware W. А. Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in а cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 - 1464.
4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin М.А. Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J АT Vet Med I 1998 212, 652-657.
5. Breznock ЕМ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.
6. Forrester S.D., Fossum Т.W., Rogers К. S. Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J АT Vet MedAssoc. 1991 198, 291-294.
7. Sturgess К. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.
8. Тhompson М.S., Соhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic
Автор: А. А. Воронцов (06.2011 г.)